Ontwikkeling KNGF richtlijn lage rugpijn (2021)


Nieuwe zoekopdracht

Ontwikkeling KNGF richtlijn lage rugpijn (2021)

Na een ontwikkeltraject van ruim twee jaar, waaraan door zestien organisaties aan is gewerkt, wordt deze zomer de nieuwe KNGF richtlijn lage rugpijn opgeleverd. De huidige KNGF richtlijn lage rugpijn dateert uit 2013. Hoewel er in 2017 een aanpassing is geweest ten aanzien van klinimetrie, is er inmiddels voldoende aanleiding voor een gehele herziening.

De National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline for low back pain vormt een belangrijk basis voor de KNGF richtlijn lage rugpijn, verder wordt de richtlijn ontwikkeld aan de hand van de KNGF richtlijnmethodiek, een methodiekstrategie die uit verschillende fases bestaat. 

Aanloopfase

Er zijn verschillende redenen voor een herziening van de huidige KNGF richtlijn lage rugpijn (2013):

  • Recente wetenschappelijke en praktijkgerichte ontwikkelingen op het gebied van lage rugpijn.
  • Lage rugpijn heeft een prioriteitsstatus bij het ZorgInstituut en partners als indicatie waarvoor onderzocht dient te worden of een terugkeer binnen de zorgverzekeringswet (basisverzekering) mogelijk is.

De belangrijkste voorwaardelijkheden zijn dat;

  1. De richtlijn voldoet aan een methodische ontwikkeling (KNGF-richtlijnmethodiek).
  2. Zorgverleners, patiënten en zorgverzekeraars actief betrokken zijn bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Voorbereidingsfase

In de voorbereidingsfase wordt de projectgroep vastgesteld, is er een uitgebreide knelpuntinventarisatie en wordt het raamwerk van de richtlijn opgesteld.

Samenstelling projectgroep

De partijen die hebben aangegeven mee te willen werken aan de ontwikkeling zijn:

  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
    • Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT)
    • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS)
    • Nederlandse Vereniging voor Bedrijfs- en arbeidsfysiotherapeuten (NVBF)
    • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (NFP)
    • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG)
    • Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
  • Noorwest ziekenhuisgroep (NWZ)
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
  • VU Medisch Centrum (VUMC)
  • Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten
  • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • Nederlandse vereniging voor Rugpatienten 'de Wervelkolom' (NVVR)
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG)
  • Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV)
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
  • Pain Alliantie Nederland (PAiN)
  • Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
  • Zorginstituut Nederland (ZiNL)

Gezamenlijk vormen afgevaardigden van deze organisaties de projectgroep. Vervolgens is de projectgroep weer opgedeeld in de auteursgroep, de werkgroep en de klankbordgroep (Tabel 1).

Tabel 1. De projectgroep

Auteursgroep

Werkgroep

Klankbordgroep

Nynke Swart  Philip van der Wees Maurits van Tulder
Adri Apeldoorn  Bob van den Meiracker Bart Staal
Marleen Post Hans van Helvoirt Jasper Bier
Guus Meerhoff  Francois Maissan Michel Edelaar
Raymond Ostelo Mehdi Ghoochannejhad Nienke de Vries
  Yvonne de Leeuw - van Zaanen Wilma Tempelaars
  Markwin van Veelen Judith Jesterhoudt
  Jelle Kloth Mariska Mooren
  David Vandeput Mannes Naef
  Wendy Enthoven Dean Pakvis
  Xander Zuidema Brigitte Brouwer
  Paul Kuijer Caroline Stevens
  Leen Voogt Jan van Vliet
    Harald Miedema

Knelpunten

Doelgroep: Tijdens de knelpuntanalyse kwam naar voren dat er behoefte was naar een uitspraak over hoe de fysiotherapeut om moet gaan met patiënten met lage rugpijn waarbij sprake is van uitstralende pijn naar het been met een radiculair karakter. De huidige richtlijn geeft hier geen handvaten voor en hier is wel behoefte aan.

Etiologische en prognostische factoren: Welke etiologische factoren die het ontstaan van lage rugpijn, of het optreden van een nieuwe episode van lage rugpijn veroorzaken moeten in kaart worden gebracht? Welke prognostische factoren, die het beloop van de klachten beïnvloeden, zijn van belang voor het vormgeven van de behandeling van patiënten met lage rugpijn?

Behandelprofielen en therapie op maat: De indeling in behandelprofielen binnen de huidige richtlijn is niet goed toepasbaar in de praktijk. De indeling wordt in grote mate bepaald door het beloop en de duur van de lage rugpijn. Het beloop kan pas na enige tijd vast worden gesteld, terwijl ook bij mensen met kortdurende klachten risicofactoren voor vertraagd herstel aanwezig kunnen zijn. Daarnaast wordt er binnen de huidige behandelprofielen geen rekening gehouden met recidiverende lage rugpijn.

Classificatiesystemen: In de recente wetenschappelijke literatuur zijn verschillende instrumenten beschreven die gebruikt kunnen worden om de patiënt te koppelen aan een specifieke behandeling, ook wel ‘classificatiesystemen’ genoemd. Tijdens de knelpuntanalyse is aangegeven dat er behoefte is aan een uitspraak over de waarde van deze classificatiesystemen binnen de fysiotherapie.

Voorlichting en (pijn)educatie: In de afgelopen jaren zijn er nieuwe inzichten gekomen op het gebied van voorlichting en (pijn)educatie, waardoor de aanbevelingen in de huidige richtlijn niet meer actueel zijn.

Oefentherapie: Hoe kan oefentherapie het beste worden vormgegeven? Welke type oefentherapie wordt aanbevolen? Wordt stabiliserende oefentherapie van de lumbale wervelkolom aanbevolen? Welke frequentie, intensiteit en tijdsduur worden aanbevolen?

Niet-oefentherapeutische interventies: In de afgelopen jaren zijn er nieuwe inzichten gekomen op het gebied van manipulaties en mobilisaties, massage, TENS en interferentie, waardoor herziening van de huidige richtlijn gewenst is.

Gedragsgeoriënteerde behandelingen: Lage rugpijn gaat vaak gepaard met psychosociale factoren zoals psychologische en psychosociale stress, pijngerelateerde bewegingsangst, depressieve gevoelens, passieve coping en negatieve verwachtingen over herstel of catastroferen. Deze factoren kunnen vragen om een gedragsgeoriënteerde behandeling. Tijdens de knelpuntanalyse is aangegeven dat er behoefte is aan uitspraken over het nut van verschillende vormen van gedragsgeoriënteerde behandeling bij patiënten met lage rugpijn. Ook werd aangegeven dat fysio- en oefentherapeuten behoefte hebben aan handvaten om een keuze te maken voor welke gedragsgeoriënteerde behandeling ingezet kan worden bij welke patiënt.

Organisatie van zorg: Meerdere factoren spelen een rol bij patiënten met lage rugpijn. Dit kan vragen om afstemming en samenwerking met een groot scala aan betrokken zorgverleners. Er is behoefte aan aanbevelingen over hoe deze zorg georganiseerd kan worden.

Het raamwerk

De afbakening van de richtlijn:

  • De herziene richtlijn geldt voor patiënten met een eerste episode of recidiverende rugpijn die zich bevindt tussen de onderste ribben en bilplooien, met óf zonder uitstraling.
  • De herziene richtlijn is voornamelijk gericht op behandeling van patiënten in de eerste lijn.
  • De herziene richtlijn geldt voor fysio- en oefentherapeuten.

De uitgangsvragen:

De uitgangsvragen zijn zowel medisch-inhoudelijk als zorg-organisatorisch van aard. Voorbeelden van uitgangsvragen die in de nieuwe richtlijn beantwoord worden zijn:

  • Hoe kunnen patiënten het beste worden ingedeeld in behandelprofielen?
  • Worden de volgende classificatiesystemen met daaraan gekoppelde gerichte behandeling aanbevolen: ‘Treatment-based Classification System’ volgens Delitto, ‘Cognitief Functionele Therapie’ volgens O’Sullivan en behandeling op basis van de STarT Back Screening Tool.
  • Welke voorlichting en (pijn)educatie wordt aanbevolen bij patiënten met lage rugpijn?
  • Worden oefentherapie in het algemeen en oefentherapie ter bevordering van de neuromotorische controle van de wervelkolom aanbevolen bij patiënten met lage rugpijn?
  • Welke frequentie, intensiteit en tijdsduur van oefentherapie worden aanbevolen?
  • Worden passieve artrogene mobilisaties en/of manipulaties (high velocity thrust technieken), al dan niet in toevoeging op oefentherapie aanbevolen bij patiënten met lage rugpijn?
  • Wordt massage, al dan niet in toevoeging op oefentherapie aanbevolen bij patiënten met lage rugpijn?
  • Worden TENS en interferentie, al dan niet in toevoeging op oefentherapie aanbevolen bij patiënten met lage rugpijn?
  • Worden gedragsgeoriënteerde behandelingen uitgevoerd door een oefen- of fysiotherapeut aanbevolen bij patiënten met lage rugpijn?
  • Welke vorm van gedragsgeoriënteerde behandeling wordt aanbevolen bij welke patiënt?
  • Op welke wijze kan samenwerking met andere zorgverleners, binnen en buiten de fysiotherapie, worden georganiseerd?

Ontwikkelfase

In de ontwikkelfase is (systematisch) literatuuronderzoek uitgevoerd door de auteursgroep aan de hand van de uitgangsvragen die in de voorbereidingsfase opgesteld zijn. Gedurende de ontwikkelfase hebben er zes werk- en klankbordgroepbijeenkomsten plaatsgevonden om voor specifieke onderwerpen aanbevelingen te formuleren op basis van de gevonden literatuur en overige overwegingen (Tabel 2). 

Tabel 2. Onderwerpen per werk- en klankbordgroepbijeenkomst

Bijeenkomst 2

Bijeenkomst 3

Bijeenkomst 4

Bijeenkomst 5 Bijeenkomst 6 Bijeenkomst 7
Inleiding &  indicatiestelling  Indicatiestelling Achtergrond lage rugpijn en indicatiestelling Diagnostisch proces Therapeutisch proces Therapeutisch proces
  • Epidemiologie en pathofysiologie
  • Classificatiesystemen
  • Behandelprofielen
  • Indicatiestelling en behandelprofielen
  • Voorlichting en (pijn)educatie
  • FITT principes
  • Klinisch beeld en beloop
 
  • Etiologische en prognostische factoren
  • Etiologische en prognostische factoren
  • Oefentherapie
  • Massage
  • Classificatiesystemen

 

  • Maatschappelijke impact
  • Anamnese
  • Mobilisaties en manipulaties
  • Gedragsgeoriënteerde behandeling
   
  • Betrokken (para)medici
  • Lichamelijk onderzoek
  • TENS en interferentie
  • Organisatie van zorg
   
  • Multidisciplinaire samenwerking
  • Meetinstrumenten

 

  • Start en stopcriteria
     
  • Rode vlaggen
   

De geformuleerde aanbevelingen afkomstig uit de bovenstaande bijeenkomsten vormen de basis van de concept richtlijn, die aan het einde van de ontwikkelfase opgeleverd wordt. Eind mei 2021 was de conceptrichtlijn gereed en startte de commentaarfase en de redactiefase.

Commentaarfase en redactiefase 

Dit is de fase waarin het ontwikkelingstraject van de richtlijn lage rugpijn zich momenteel bevindt. De concept richtlijn wordt voorgelegd aan de werkgroep en aan de klankbordgroep. Vervolgens zal de richtlijn worden voorgelegd aan alle betrokken afgevaardigden uit de projectgroep (Tabel 1) en een grote groep gebruikers om commentaar te verzamelen.

Autorisatie en publicatie 

Dit is de fase waarin de KNGF richtlijn lage rugpijn gereed is en beschikbaar komt.

Imlementatie

Zodra de richtlijn gereed is wordt deze geplaatst op het Kennisplatform. Daarnaast worden er verschillenden producten ontwikkeld, denk hierbij aan lezingen op congressen en symposia en artikelen in diverse tijdschriften.